All’Istituto Giannina Gaslini di Genova, uno degli ospedali pediatrici più importanti d’Italia, è stato avviato lo studio clinico STARS che ha lo scopo di valutare l’efficacia di due diverse strategie terapeutiche per l’artrite idiopatica giovanile. Si tratta di una sperimentazione indipendente finanziata dall’Agenzia Italiana del Farmaco e dalla Compagnia di San Paolo e con un contributo non condizionante di Pfizer. Coinvolge altri 23 reparti di pediatria italiani, oltre a quello del Gaslini, e nel 2022 sarà aperta anche a centri clinici internazionali.

“L’artrite idiopatica giovanile è la malattia pediatrica reumatologica più frequente in Italia e colpisce circa 50 bambini in età scolare ogni 100.000. Il sintomo principale è il gonfiore articolare, causato dall’infiammazione, accompagnato da dolore che all’inizio può essere modesto. Per questo motivo, può accadere che la diagnosi venga fatta tardivamente, quando ci sono già delle limitazioni funzionali delle articolazioni coinvolte” spiega Alessandro Consolaro, pediatra reumatologo presso la clinica pediatrica e reumatologia dell’Istituto Gaslini e coordinatore dello studio STARS.

“Perché le limitazioni non siano permanenti e i bambini possano condurre una vita normale è importante iniziare tempestivamente la terapia farmacologica.”

Lo studio clinico di fase III STep-up and Step-down Therapeutic Strategies in Childhood ARthritiS (STARS) con codice identificativo NCT03728478 ha lo scopo di valutare l’efficacia di due strategie terapeutiche innovative da applicare nella fase precoce di malattia.

“Abbiamo diversi farmaci che sono efficaci sull’artrite idiopatica giovanile, quello che possiamo migliorare è la modalità con la quale li utilizziamo”.

I farmaci impiegati nello studio STARS, infatti, non sono sperimentali ma anzi già approvati e utilizzati da anni per il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile e sono: i corticosteroidi come triamcinolone e metilpredisone, il metotrexato e l’etanercept. I loro meccanismi d’azione sono diversi ma sono tutti DMARDs (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs) ovvero spengono l’infiammazione e modificano il decorso della malattia.

DISEGNO DELLO STUDIO e OBIETTIVI

Saranno coinvolti nella ricerca 260 pazienti in 24 reparti pediatrici italiani.

Lo studio è randomizzato e in aperto ovvero i partecipanti vengono divisi casualmente in due gruppi e a ciascun gruppo verranno somministrati gli stessi farmaci ma con strategie diverse.

 “Nel primo gruppo verrà applicata una strategia definita treat-to-target che ha un approccio a livelli successivi: si valuta la gravità del coinvolgimento articolare all’inizio della malattia e si inizia a trattare il paziente con il farmaco più semplice e meno invasivo. Ogni 3 mesi si valuta la risposta e se il risultato non è soddisfacente si incrementa obbligatoriamente l’intensità del trattamento” spiega Consolaro.

“Nel secondo gruppo, invece, verrà applicata una strategia più aggressiva: verrà somministrata a tutti i pazienti la massima terapia disponibile fin dall’inizio, per 6 mesi, allo scopo di verificare se un trattamento precoce di questo tipo migliora, a lungo termine, il decorso della malattia”.

Nel primo gruppo, quindi, saranno somministrati prima i corticosteroidi intra-articolari, poi il metotrexato e infine l’etanarcept. Nel secondo gruppo, invece, tutti e tre i farmaci saranno somministrati fin dall’inizio.

L’obiettivo primariodella ricerca è quello di comparare l’efficacia delle due strategie terapeutiche nell’indurre la remissione clinica, ovvero l’assenza di sintomi, valutata a 12 mesi dall’inizio del trattamento.

Gli altri obiettivi sono quelli di studiare: la frequenza delle riacutizzazioni durante  la sperimentazione, l’insorgenza di uveiti (infiammazioni di una parte dell’occhio) e le tempistiche necessarie per indurre la remissione.

CHI PUO’ PARTECIPARE

Per poter partecipare allo studio i pazienti devono avere diverse caratteristiche che vengono chiamate criteri di inclusione. Sono:

• avere un’età compresa tra 2 e 17 anni
• avere una diagnosi recente di artrite idiopatica giovanile (oligoartrite o poliartrite negativa al fattore reumatoide)
• non aver mai ricevuto un trattamento con farmaci antiinfiammatori DMARDs
• avere avuto l’esordio dei sintomi non prima dei 6 mesi precedenti all’inizio dello studio.

I criteri di esclusione, ossia quelli che non consentono di prendere parte allo studio, sono:

• avere una diagnosi di artrite sistemica, poliartrite positiva al fattore reumatoide, artrite psoriasica, artrite con entesite e artrite indifferenziata.
• avere o aver avuto la tubercolosi
• avere ricevuto precedentemente un trattamento con farmaci DMARD.

I CENTRI CLINICI

Gli ospedali italiani nei quali si svolge lo studio e i medici di riferimento per questa ricerca sono:

• IRCCS Istituto Giannina Gaslini — Genova (Dott. Alessandro Consolaro — coordinatore dello studio)
• Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII — Bari (Dott. Francesco La Torre)
• Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola-Malpighi — Bologna (Dott.ssa Angela Miniaci)
• Clinica Pediatrica dell'Università di Brescia, Spedali Civili — Brescia (Dott. Marco Cattalini)
• Ospedale Universitario di Catania — Catania (Dott.ssa Patrizia Barone)
• Azienda Ospedaliera di Catanzaro "Pugliese Ciaccio" — Catanzaro (Dott.ssa Romina Gallizzi)
• Ospedale Policlinico - Universita' degli Studi di Chieti — Chieti (Dott.ssa Luciana Breda)
• Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer — Firenze (Dott. Gabriele Simonini)
• O. "Vito Fazzi" — Lecce (Dott.ssa Adele Civino)
• Azienda Ospedaliera Universitaria Gaetano Martino Messina — Messina (Dott. Giovanni Conti)
• Fondazione IRCCS Ca' Granda-Ospedale Maggiore Policlinico — Milano (Dott. Giovanni Filocamo)
• Istituto Gaetano Pini — Milano (Dott. Maurizio Gattinara)
• Università' di Napoli Federico II — Napoli (Dott.ssa Maria Alessio)
• Seconda Universita' degli Studi di Napoli — Napoli (Dott.ssa Alma Nunzia Olivieri)
• Ospedale dei bambini G. Di Cristina — Palermo (Dott.ssa Maria Cristina Maggio)
• Ospedale Santa Chiara, Universita' di Pisa — Pisa (Dott.ssa Rita Consolini)
• Ospedale S. Maria delle Croci — Ravenna (Dott. Federico Marchetti)
• Arcispedale Santa Maria Nuova — Reggio Emilia (Dott. Alessandro De Fanti)
• Ospedale degli Infermi — Rivoli, Torino (Dott. Franco Garofalo)
• Ospedale Pediatrico Bambino Gesu' — Roma (Dott. Fabrizio De Benedetti)
• Ospedale S Eugenio — Roma(Dott.ssa Elisabetta Cortis)
• Clinica Pediatrica Università di Torino — Torino (Dott. Davide Montin)
• IRCCS Burlo Garofolo — Trieste (Dott.ssa Serena Pastore)
• Policlinico G. B. Rossi — Verona (Dott.ssa Sara Pieropan)

Per maggiori informazioni sugli obiettivi dello studio e i criteri di inclusione o esclusione e per valutare la possibilità di partecipazione alla sperimentazione, è necessario che il proprio medico di riferimento prenda visione della scheda dello studio clinico.

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L’artrite idiopatica giovanile (AIG) è una malattia reumatica pediatrica la cui origine non è ancora conosciuta. Non esiste una cura definitiva ma diversi farmaci aiutano a contenere la progressione della malattia e la ricerca si sta concentrando sullo studio delle migliori combinazioni e strategie per sfruttare al massimo le loro capacità terapeutiche. Per fare una panoramica sul presente e il futuro di queste terapie abbiamo intervistato Alessandro Consolaro, pediatra reumatologo e ricercatore presso l’Istituto Giannina Gaslini di Genova.

“L’artrite idiopatica giovanile è una patologia che si presenta in età pediatrica e in Italia colpisce circa 50 bambini e ragazzi su 100.000. La causa è sconosciuta ma le caratteristiche cliniche molto eterogenee ci permettono di classificarla in sette forme diverse.” ci spiega Consolaro  “Grazie ha uno studio che ha coinvolto più di 9000 bambini nei centri clinici della rete PRINTO (Paediatric Rheumatology International Trials Organisation), una rete che riunisce più di 50 paesi in tutto il mondo e che ha la sua sede al Gaslini, abbiamo visto che esiste una grande variabilità di distribuzione geografica delle diverse forme di artrite idiopatica giovanile. In Italia, la forma più frequente (circa il 50% dei casi) è quella oligoarticolare e tende a comparire in bambini molto piccoli, in media intorno ai 2/3 anni. In circa il 25% dei casi si accompagna a manifestazioni infiammatorie a livello oculare (iridociclite)”.

La terapia convenzionale dell’artrite idiopatica giovanile

Fino al 2006, l’artrite idiopatica giovanile veniva trattata con farmaci off-label (fuori indicazione) che erano stati studiati solo sugli adulti. In sostanza i pediatri somministravano i farmaci secondo la propria esperienza clinica senza però avere a disposizioni studi e indicazioni che confermassero la sicurezza e l’efficacia della loro scelta. Era, all'epoca, difficile condurre sperimentazioni cliniche principalmente a causa della mancanza di interesse da parte delle case farmaceutiche nell’investire nel limitato e poco remunerativo mercato pediatrico. Per ovviare a questo problema nel 2006 l’Unione Europea ha introdotto una legislazione specifica (Regolamento UE 1901/2006) che regola la ricerca e lo sviluppo dei farmaci pediatrici. Negli ultimi anni, dopo le sperimentazioni cliniche necessarie, molti dei farmaci che prima venivano somministrati off-label sono finalmente disponibili anche in pediatria e rendono possibile, nella maggior parte dei casi, un trattamento efficace dell’artrite idiopatica giovanile.

“Il concetto importante per quanto riguarda la terapia dell’artrite idiopatica giovanile è che con la giusta combinazione di farmaci e le giuste tempistiche di somministrazione si può ottenere la remissione completa, limitando così i danni che l’infiammazione può causare alle articolazioni. È fondamentale utilizzare i cosiddetti farmaci DMARTS (Disease-modifying antirheumatic drugs) perché non sono solo antiinfiammatori ma sono in grado di modificare la progressione della malattia. I FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei), invece, non limitano il danno alle articolazioni e dovrebbero quindi essere limitati solo al periodo pre-diagnosi per alleviare i sintomi”.

I DMARTs che vengono utilizzati nella terapia convenzionale per l’AIG non sono famaci nuovi. Sono farmaci approvati già da molti anni per l’adulto e che solo da poco tempo sono entrati anche nella normale pratica clinica pediatrica. Tra i più usati ci sono i cortisonici che vengono infiltrati direttamente nelle articolazioni infiammate, il metotrexato e i farmaci biologici come anakinra (anti-interleuchina 1), tocilizumab (anti-interleuchina 6) ed etanercept (anti-TNF). Quello che è nuovo, è l’approccio terapeutico.

“Si è capito che, in molti casi, intervenire precocemente con il giusto farmaco aumenta il successo terapeutico permettendo ai bambini e ai ragazzi di raggiungere la remissione completa e vivere la loro vita privi di sintomi e di danni permanenti.”

Questi farmaci non sono, però, privi di effetti collaterali e problemi di gestione, considerando anche l’età dei pazienti: i corticosteroidi, per esempio, non si possono utilizzare a lungo perché possono influire in modo negativo sulla crescita delle ossa, il metotrexato può causare nausea e per i farmaci biologici possono insorgere difficolta di adesione alla terapia visto che la maggior parte di essi deve essere iniettata per via sottocutanea o intravenosa (alcuni solo in ambiente ospedaliero) e richiedono quindi un importante impegno delle famiglie e dei piccoli pazienti.

“Nella terapia convenzionale, tenendo conto della gravità dell’artrite, si segue una strategia terapeutica step-up ovvero si parte con farmaci più semplici, meno aggressivi e meno costosi, per aumentare via via l’aggressività della terapia se i sintomi non migliorano. La terapia viene poi continuata fino a un anno dopo aver raggiunto la remissione completa.”

Nel caso la malattia non migliori ci si rivolge a farmaci o strategie terapeutiche sperimentali.

Nuove strategie terapeutiche e farmaci in studio

La ricerca nell’ambito dell’artrite idiopatica giovanile si sta concentrando non solo sulla sperimentazione di nuovi farmaci ma anche su nuove strategie terapeutiche.

“Lo studio STAR attivo in 24 centri pediatrici italiani, per esempio, ha lo scopo di confrontare l’efficacia di due strategie terapeutiche diverse: la prima, chiamata treat-to-target,è simile alla strategia step-up ma l’incremento dell’aggressività della terapia viene fatta con tempistiche e modalità ben programmate; la seconda strategia invece prevede la somministrazione della massima terapia possibile fin dall’inizio della malattia. Lo scopo è quello di verificare se un trattamento precoce molto potente è più efficace nel mandare in remissione la malattia rispetto a quello che prevede l’aumento graduale dell’aggressività terapeutica.”

Oltre alle molecole già efficaci e approvate per l’età pediatrica, sono allo studio diversi nuovi farmaci che potrebbero aumentare le possibilità terapeutiche soprattutto per quei bambini che non rispondono alle terapie convenzionali.

“Tra questi, i più promettenti sono i farmaci della classe dei JAK inibitori come tofacitinib. Sono inibitori di uno dei meccanismi infiammatori che favoriscono l’insorgere dei sintomi dell’artrite idiopatica giovanile ma quello che li rende particolarmente promettenti non è solo la loro efficacia ma anche la via di somministrazione orale. Attualmente, tutti i farmaci utilizzati devono essere iniettati per via sottocutanea o intravenosa, cosa che rende la gestione della terapia complicata vista la giovane età dei pazienti.”

Altri farmaci allo studio sono gli inibitori dell’interleuchina 11 (IL-17), altra molecola coinvolta nell’infiammazione, come il sekukinumab.

“Quello che è importante da ricordare è che la terapia adeguata è di grande impatto sul decorso dell’artrite idiopatica giovanile. Abbiamo, e avremo sempre di più, un grande armamentario di farmaci che sono in grado di mandare in remissione la malattia e che giovano di conseguenza sulla qualità di vita del paziente. È quindi essenziale cambiare velocemente i farmaci che non danno risultati e, se possibile, rivolgersi ai centri clinici specializzati che hanno una più grande esperienza nella gestione della malattia.”

LISTA DEI CENTRI CLINICI SPECIALIZZATI

Ancona

Bari

Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII - Azienda Ospedaliero-Universitaria Consorziale-Policlinico

Bologna

Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola-Malpighi

Brescia

Clinica Pediatrica dell'Universita' di Brescia, Spedali Civili

Catania

Azienda Policlinico Università di Catania

Catanzaro

Azienda Ospedaliera di Catanzaro "Pugliese Ciaccio"

Chieti

Ospedale Policlinico - Universita' degli studi di Chieti

Firenze

Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer

Genova

IRCCS Istituto Giannina Gaslini
EULAR Centre of Excellence in Rheumatology 2008-2018

Lecce

P.O. "Vito Fazzi"

Messina

Azienda Ospedaliera Universitaria Gaetano Martino Messina

Milan

Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico

Milano

Istituto Gaetano Pini

Napoli

Seconda Universita' degli Studi di Napoli

Napoli

Pediatrico Santobono-Pausilipon

Napoli

Universita' di Napoli Federico II

Padova

Azienda Ospedaliera di Padova

Palermo

Ospedale dei Bambini

Pisa

Ospedale Santa Chiara, Università di Pisa

Ravenna

Ospedale S. Maria delle Croci

Reggio Emilia

Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia

Rivoli, Torino

Ospedale degli Infermi di Rivoli

Roma

Università Cattolica Sacro Cuore

Roma

Ospedale S Eugenio

Roma

Ospedale Pediatrico Bambino Gesù

Scafati (SA)

Ospedale M. Scarlato

Torino

Clinica Pediatrica Universita' di Torino